引っ越しによる水道料金精算のお申し込み
受付可能なご使用中止日付は本日より1ヶ月後迄です。
但し、使用中止日が上記期間以後の場合には、電話にて直接第一環境株式会社富田林営業所(0721-20-6400)か富田林市水道お客様センター(0721-20-6400)へご連絡ください。


 1 水道のご使用を中止される場所について、お伺いいたします。
現在のご住所
町名(必須)
  丁目・番地(必須)   [全角]
例)1ー1
  建物名   [全角]
例)○○○マンション
  棟・部屋番号   [全角]
例)E棟32号室
  電話番号 - -  [半角数字]
例)0123-45-6789
ご契約名義
  フリガナ(必須)   [全角]
例)スズキ イチロウ
  お名前(必須)   [全角]
例)鈴木 一郎
お客様番号
  (「水道・下水道ご使用量等のお知らせ」または「領収書」に記載されております。)
- - -   [半角数字]
例)123-456-78-9
※左から順に9桁まで入力願います。
 
 2 引っ越し日(予定日)について、お伺いいたします。
引っ越し日(必須)
  平成 日   [半角数字]
ご希望の精算方法
 

口座振替払いによるお支払い(口座振替をしている口座からの引き落とし)

振込用紙(払込書)によるお支払い
(以下でお伺いする場所に振込用紙を送付)

訪問した係員へのお支払い
(以下でお伺いするご希望の日時をご入力ください)
精算または立ち会いの希望日時
  平成 日   [半角数字]
※1 訪問した係員へのお支払いをご希望の場合や、オートロックマンションなど、お客様が在宅でないと立ち入れない場合を除き、係員の訪問をお待ちになる必要はありません。

※2

やむを得ない事情等により料金が滞っている場合は口座振替・振込用紙希望であってもご利用できない場合があります。
 
 3 引っ越し先について、お伺いいたします
引っ越し先のご住所
(精算に伴う振込用紙もしくは口座振替による領収証のお届け先となります)
  郵便番号 -   [半角数字]
例)012-4567
  都道府県名(必須)
  区市郡名
町名・番地 (必須)

  [全角]
例)○○市××町1番地
  建物名   [全角]
例)○○○マンション
  棟・部屋番号   [全角]
例)E棟32号室
  電話番号 - -   [半角数字]
例)0123-45-6789
振込用紙のお届け先の名義
※現在のご契約名義と同じ場合は、入力不要です。
  フリガナ   [全角]
例)スズキ イチロウ
  お名前   [全角]
例)鈴木 一郎
 
 4 お申し込みされた方について、お伺いいたします。
ご使用を中止される方とのご関係(必須)
 
ご本人 ご家族 家主 管理人 不動産会社 その他
お申し込みされた方のお名前(不動産会社等の場合はご担当のお名前)
※ご本人がお申し込みされた場合は、入力不要です。
  フリガナ   [全角]
例)スズキ イチロウ
  お名前   [全角]
例)鈴木 一郎
ご連絡先(日中に連絡可能な電話番号をご入力ください。)
  電話番号(必須) - -   [半角数字]
例)0123-45-6789
メールアドレス
 
  [半角]
例)abc@def.co.jp
お伺いすることは以上です。この内容でお申し込みされる場合は、[送信]を押してください。
また、引っ越し先でのご使用開始のお申し込みにつきましては、
メニューから「水道のご使用開始の受付」を選択し、ご入力ください。(富田林市内での申し込みに限ります)

※お客様の個人情報保護のため、このページはSSL暗号化通信を使用しています。


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