富田林市役所 高齢介護課
〒584-8511 大阪府富田林市常盤町1番1号
電話 0721-25-1000(代表) ファックス 0721-20-2113
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介護保険 各種申請書類

分 類 名  称
介護認定 要介護認定申請書&認定調査について(申請書裏面)new
要介護認定申請取下げ申請書
ケアプラン   サービス計画作成依頼(変更)届出書new
サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・看護小規模多機能)new
 短期入所サービス利用計画届出書
 軽度者福祉用具貸与理由書
住宅改修
※代理受領は市の研修を受講した事業所に限ります。
住宅改修理由書
住宅改修事前届出兼支給申請書(代理受領用)new
住宅改修事前届出兼支給申請書(償還払い用)new
家屋所有者承諾書
代理受領にかかる確約書(事業者用)
代理受領事業者登録届出書(事業者用)
福祉用具 福祉用具購入費支給申請書(代理受領用)new
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)new
振込口座変更関係 代理権授与通知書
介護給付費に関する相続人代表者選任届兼口座指定届
高額受領委任 高額介護サービス費受領委任払い承認申請書兼支給申請書new
資料提供 要介護認定情報・資料提供申請書(業者窓口提出用)
要介護認定関係資料提供申請書(事業者郵送請求用)
認定調査票(写し)提供申請書(個人用)
事故報告  事故発生時の報告の取り扱いについて(通知) 
事故報告書
福祉用具事故報告書
食費居住費 負担限度額認定申請書new 記入例
過誤 介護報酬過誤連絡票
介護給付費過誤申立依頼の手続きについて(説明とコード表)
再交付 被保険者証等再交付申請書new
負担割合証再交付申請書new