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給付に関すること

●保険給付の内容

療養の給付

 

病気や、ケガなどにより医療機関で治療を受けたときは、窓口で保険証を提出すれば、次の自己負担分を支払っていただき、あとは保険者(市)が、負担します。

年齢

一般被保険者及び退職被保険者等

70歳年齢到達月の翌月から
75歳誕生日の前日まで

入院・外来とも2割負担(ただし、昭和19年4月1日以前に生まれた人は特例措置として1割負担になります)
現役並み所得者は3割負担

義務教育就学後
70歳年齢到達月まで

入院・外来とも3割負担

義務教育(小学校)就学前

入院・外来とも2割負担

 
※ジェネリック医薬品の利用促進にご協力お願いします。ジェネリック医薬品とは、低価格で新薬と有効成分・効能・効果などが同等と厚生労働省が認めた後発医療品のことです。安全性・品質もほぼ同じで薬代の節約にもつながります。医師や薬剤師と相談しながら、ジェネリック医薬品をご活用ください。
 

入院中の食事療養費の給付

 

入院中の食事にかかる費用のうち、次の標準負担額を支払っていただき、あとは保険者が負担します。

対象者

負担額(1食あたり)

(1)住民税課税世帯の人[(2)(3)(4)以外の人]

360円

460円(平成30年4月1日〜)

(2)低所得者I・IIに該当しない人で指定難病患者・小児慢性特定疾病児童など、または平成27年4月1日以前から平成28年4月1日まで継続して精神病床に入院していた一般所得区分の患者

260円

住民税非課税世帯
(3)低所得者II

過去1年間の入院期間が90日以内

210円

過去1年間の入院期間が90日超

160円

(4)低所得者T

100円

 

療養病床に入院される場合の食費・居住費の自己負担

 

65歳以上の人が療養病床に入院される場合は食費と居住費が自己負担となります。

食費・居住費の標準負担額

 

1食あたりの食費

1日当たりの居住費

一般(下記以外の人)

460円

320円

低所得者U

210円

320円

低所得者T

130円

320円

老齢福祉年金受給者

100円

0円

※人工呼吸器、中心静脈栄養等を要する状態や脊髄損傷(四肢麻酔が見られる状態)、難病等の患者については、食材料費相当のみの負担となります。
※入院時の食事代は高額療養費の支給の対象とはなりません。

[低所得者U]
 70歳以上で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税の人(低所得者T以外の人)。
[低所得者T]
 70歳以上で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円とする)を差し引いたときに0円となる人。

市民税非課税世帯及び低所得者T・Uの人は入院される場合、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、申請手続きを行なってください。

 

【問い合わせ】保険年金課(内線150・151)

 

●高額療養費の支給

国保世帯の中で医療機関に支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。
支給対象者には、支給金額の確定後(診療月の約3か月後以降)に申請の案内を送付します。平成29年4月より振込みでの支給となりますので、世帯主名義等の振込先の登録をお願いします。

70歳未満の人の場合

同じ月に、同じ医療機関で支払った自己負担額が、下表の限度額を超えたとき、限度額を超えた分が支給されます。
※同じ月に、同じ世帯内で、21,000円以上の自己負担額を支払ったものが複数あるとき、それらを合計して限度額を超えた分が支給されます。
※計算に当たっての注意
月の1日から末日までで、医療機関ごとに計算し、同じ医療機関でも入院と外来、歯科は別々の計算になります。入院時の食事代、差額ベッド代など保険診療外は対象になりません。


国保世帯の中で月に医療機関に支払った一部負担金が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。平成27年1月から70歳未満の自己負担額の限度額(月額)は下表のとおりです。

所得区分

3回目まで





ア 「総所得金額等」が901万円を超える

252,600円
(医療費が842,000円を超えた場合は、
その超えた分の1%を加算)

イ 「総所得金額等」が600万円を超え901万円以下

167,400円
(医療費が55,8000円を超えた場合は、
その超えた分の1%を加算)


ウ 「総所得金額等」が210万円を超え600万円以下

80,100円
(医療費が26,700円を超えた場合は、
その超えた分の1%を加算)

エ 「総所得金額等」が210万円以下(住民税非課税世帯を除く)

57,600円

   オ 住民税非課税世帯

35,400円


所得区分

4回目以降





ア 「総所得金額等」が901万円を超える

140,100円

イ 「総所得金額等」が600万円を超え901万円以下

93,000円


ウ 「総所得金額等」が210万円を超え600万円以下

44,400円

エ 「総所得金額等」が210万円以下(住民税非課税世帯を除く)

44,400円

   オ 住民税非課税世帯

24,600円


※70歳未満の人

 

「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、医療機関の窓口での支払が自己負担限度額までとなりますので、交付申請を医療機関を受診する前に行ってください。

 

市民税非課税世帯には、「限度額適用・標準負担額減額認定証」、一般及び上位所得者には、「限度額適用認定証」を交付します。

(注意)

保険料を滞納されている場合はこの制度の適用が受けられないこともあります。

一部調整できない費用については、約3ヶ月後の償還払いとなります。

また、入院時の食事代の一部負担(標準負担額)は1食360円ですが、市民税非課税世帯に属する人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、210円に減額されます。
交付申請は、保険年金課及び金剛連絡所で受付いたします。

◇申請に必要なもの

国民健康保険証

入院時の領収証(市民税非課税世帯で過去12か月の入院日数が90日を超えている人のみ)


70歳以上75歳未満の人の場合

同じ人が同じ月内に全ての機関に支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。
まず、外来(個人)の限度額を適用後に自己負担限度額(外来+入院)を適用します。


自己負担限度額(月額)
平成29年7月まで

対象

外来の限度額(個人単位)

外来+入院(世帯単位)の限度額

現役並み所得者(注1)

44,400円

80,100円+〔(実際にかかった医療費−267,000円)×1%〕(44,400円)(注3)

一般

12,000円

44,400円

低所得者(注2)(市民税非課税)

U

8,000円

24,600円

T

15,000円


平成29年8月から

対象

外来の限度額(個人単位)

外来+入院(世帯単位)の限度額

現役並み所得者(注1)

57,600円

80,100円+〔(実際にかかった医療費−267,000円)×1%〕(44,400円)(注3)

一般

14,000円(年間上限144,000円)

44,400円

低所得者(注2)(市民税非課税)

U

8,000円

24,600円

T

15,000円


(注1)現役並み所得者について
同一世帯に、「判定基準所得」以上の国保被保険者(70歳以上の人に限る)がいる人が現役並み所得者となります。「判定基準所得」は、地方税法上の各種所得控除後の課税所得が145万円です。

***申請で2割負担になる場合があります***
判定基準所得者以上でも、同一世帯の70歳以上の国保被保険者の収入の合計額が、2人以上の場合は520万円(1人の場合は383万円)未満の場合には、申請によって2割負担(ただし、昭和19年4月1日以前に生まれた人は特例措置として1割負担)となります。
また、収入が383万円以上の人で、世帯にいる旧国保被保険者も含めた収入の合計額が520万円未満の場合も申請によって2割負担(ただし、昭和19年4月1日以前に生まれた人は特例措置として1割負担)となります。
(旧国保被保険者とは、国保を脱退して後期高齢者医療制度に移行した人で、国保加入者と脱退日以降継続して同一の世帯に属する人です。)

(注2)低所得者について

〔低所得者U〕
その属する世帯の世帯主及び世帯全員が市民税非課税である人。

〔低所得者T〕
 その属する世帯の世帯主及び世帯全員が市民税非課税であって、その世帯の必要経費等控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)後の所得(総所得金額)が0円の世帯に属する人。

(注3)( )内は、12か月に4回以上高額療養費の支給を受ける場合の4回目からの限度額です。

1医療機関での支払いは、限度額までの負担となります。
低所得者の人は、医療機関を受診される場合「国民健康保険証」、「高齢受給者証」に加え「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、申請手続きを行ってください。70歳以上75歳未満で、非課税世帯等ではない人は申請の必要がなく、「国民健康保険証」と「高齢受給者証」を病院に提示してください。

・厚生労働大臣が指定する下記の特定疾患の人は「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は年齢にかかわらず、10,000円までとなります。
・先天性血液凝固因子障がいの一部の人
・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人
・人工透析が必要な慢性腎不全の人(70歳未満の上位所得者については、毎月の自己負担額は20,000円までとなります)

 

●療養費の支給

病院などに医療費を全額支払った場合で、次のどれかに該当するときは、必要な書類を添えて申請手続きを行ってください。10割のうち保険で負担する部分をお返しいたします。

後で払い戻されるとき

請求に必要なもの

(1) やむをえず、保険証を持たないで治療を受けたとき

診療内容の明細書・領収書・保険証・印鑑・世帯主名義等の通帳

(2) コルセットなど治療に必要な補装具の費用

補装具を必要と認めた医師の意見書・領収書・保険証・印鑑・世帯主名義等の通帳

(3) 骨折やねんざなどで整骨院で治療を受けたとき

明細な領収書・保険証・印鑑・世帯主名義等の通帳

(4) 治療に必要なマッサージ、はり・きゅうなどの施術を受けたとき

明細な領収書・保険証・印鑑・医師の同意書・世帯主名義等の通帳

(5) 輸血したときの費用

医師の理由書か診断書・輸血用生血液受領証明書・血液提供者の領収書・保険証・印鑑・世帯主名義等の通帳

(6) 海外で治療を受けたとき

日本語に訳した診療内容の明細書及び領収明細書・領収書・保険証・印鑑・パスポート・世帯主名義等の通帳

※国保を取り扱っている接骨院・整骨院(柔道整復)での施術は、保険医療の対象となる場合(急性または亜急性の外傷性の負傷、骨折、脱臼、捻挫で施術受ける時)と、対象外の場合(日常生活による単なる疲れ、肩こり等)がありますので、ご注意ください。

 

●出産育児一時金の支給

・支給額について
  原則42万円が支給されます。
※産科医療補償制度に加入する病院などにおいて出産した場合に限ります。それ以外の場合は40万4千円となります。
・直接支払制度が実施されています
 

かかった出産費用に出産育児一時金を充てることができるよう、原則として医療保険者(市)から出産育児一時金が病院などに直接支払われる仕組みです。原則42万円の範囲内で、まとまった出産費用を事前に用意しなくてもよい制度です。
※出産費用が42万円を超える場合は、その差額分は退院時に病院などにお支払いください。また、42万円未満の場合は、その差額分を国保に請求することができます。
※出産育児一時金が医療保険者から病院などに直接支払われることを望まれない場合は、出産後に国保から受け取る従来の方法をご利用いただくことも可能です。(ただし、出産費用を退院時に病院などにいったんご自身でお支払いいただくことになります)

☆手続きにつきましては、国民健康保険の窓口、または出産される病院などにご確認ください。
☆厚生労働省ホームページに出産育児一時金の見直しについての情報を掲載していますのでご参照ください。

●葬祭費の支給

被保険者が死亡したとき、その葬祭を行った人に葬祭費として40,000円を支給します。
請求に必要なものは葬儀の領収書、保険証、印鑑、喪主の通帳をご持参のうえ、国民健康保険の窓口にお越しください。

●高額医療・高額介護者合算療養費の支給

高額医療・高額介護合算療養費制度は、医療費と介護費の両方の負担があることによって、家計の負担が重くなっている場合に、その負担を軽減するため、平成20年4月から設けられた制度です。
医療保険と介護保険の両方に自己負担がある世帯で、1年間(毎年8月〜翌年7月末)の自己負担額が下記表の算定基準額を超えた場合に、申請に基づき、その超えた金額を支給します。
支給対象者には、申請の案内を送付します。(1年に1回)
   
  高額医療・高額介護合算療養費制度における自己負担限度額

市国民健康保険に加入している70〜74歳の人
後期高齢者医療制度に加入している人

課税区分

負担区分

負担割合

自己負担限度額(年額)
(医療保険+介護保険)

課税世帯

現役並み所得者

3割

67万円

一般

2割
または
1割

56万円

住民税非課税世帯

低所得U

31万円

低所得T

19万円

市国民健康保険に加入している70歳未満の人

上位所得者

3割

126万円

一般

67万円

住民税非課税世帯

34万円

   
注意1 国民健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額が「0」の場合、対象となりません。
注意2 自己負担の合算額から算定基準額を控除した額が、支給基準額(500円)を超えない場合は対象となりません。
注意3 70歳未満の人は、同じ月内にひとつの医療機関(外来は診療科毎の場合あり)で、21,000円以上の自己負担を支払ったものが、合算対象となります。
   

●交通事故などの第三者行為による傷病について

交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為によってケガをし、治療の際に国民健康保険を使用する場合は富田林市国民健康保険への届出が義務付けられています。
第三者(加害者)の行為により受けた治療に要する費用は、本来被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担することになります。しかし、保険証を使うことによって、医療費(保険給付分)は医療機関から富田林市国民健康保険に請求がきます。そのため、届出により富田林市国民健康保険が一時的に立て替えを行った費用を、後日第三者(加害者)に対し請求します。

<注意事項>
バイク、自転車同士や自転車と歩行者の事故等で国民健康保険を使用する場合も届出が必要です。
示談をした場合は国民健康保険を使用することができない場合があります。
自損事故や自殺未遂等の場合でも届出が必要です。
届出の根拠法令
  国民健康保険法第64条
  国民健康保険法施行規則第32条の6
次の場合は国民健康保険は使えません
業務中や、通勤中のケガは労災保険の対象になります。
犯罪行為や故意の事故
飲酒運転や無免許運転などの法令違反の事故
示談をする前に
  国保に届け出る前に、加害者から治療費を受け取ったり、加害者との話し合いにより示談が成立すると、国民健康保険が使えなくなってしまうことがあります。
届出に必要なもの
 

第三者行為による傷病届

事故の状況は「交通事故証明書」を参考に記入してください。保険に関する事項は「自動車損害賠償責任保険証明書」や「任意保険証書」を参考に記入してください。

交通事故証明書

原本を1通提出してください。※発行手続きは、事故発生場所の所管警察署へお問い合わせください。

事故発生状況報告書

図や説明は詳細を正確に記入してください。

同意書

被害者(申請者本人)が作成してください。

その他

交通事故証明書入手不能理由書・人身事故証明書入手不能理由書・公費医療に関する委任状兼同意書など、必要な方は提出が必要です。

   

【問い合わせ】保険年金課(内線150・151)


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